google-site-verification: googleff0548b35ec7a6b9.html Depressão: como diagnosticar, quais os sintomas e qual o tratamento

Depressão: como diagnosticar, quais os sintomas e qual o tratamento e prevenção

Depressão:

A Depressão é uma doença psiquiátrica grave que apresenta sintomas recorrentes de tristeza profunda, baixa auto-estima e prostração.

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que mais de 300 milhões de pessoas sofrem com a Depressão atualmente. E mais: 5,8% dos brasileiros convivem com o transtorno. É a maior taxa da América Latina.

A boa notícia é que, como a doença entrou no alvo das entidades de saúde, novos estudos para entendê-la, preveni-la e combatê a depressão  têm sido realizados. No início do ano, SAÚDE compartilhou a notícia de que o anestésico cetamina poderá ser usado contra esse distúrbio, em casos que não cedem aos antidepressivos.  

 

SINTOMAS DE DEPRESSÃO

  • irritabilidade, ansiedade e angústia;
  • desânimo, cansaço fácil, necessidade de maior esforço para fazer as coisas;
  • diminuição ou incapacidade de sentir alegria e prazer ;
  • desinteresse, falta de motivação e apatia;
  • sentimentos de medo, insegurança, desesperança, desespero e desamparo;
  • pessimismo, ideias frequentes e desproporcionais de culpa, baixa auto-estima;
  • sensação, inutilidade, ruína e fracasso;
  • interpretação distorcida e negativa da realidade;
  • dificuldade de concentração, raciocínio mais lento e esquecimento;
  • diminuição do desempenho sexual;
  • perda ou aumento do apetite e do peso;
  • insônia ou despertar matinal precoce;
  • dores e outros sintomas físicos não justificados por problemas médicos; 

Como é feito o diagnóstico da depressão?

O diagnóstico da depressão é clínico e somente pode ser dado por um médico especialista, no caso o psiquiatra, que é responsável por tratar pessoas com transtornos mentais. 

 

Depressão tratamento

O tratamento consiste no uso de antidepressivos
A base do tratamento geralmente inclui medicamentos, psicoterapia ou uma combinação dos dois. Cada vez mais, as pesquisas sugerem que esses tratamentos podem normalizar alterações cerebrais associadas à depressão.

Depressão: como diagnosticar, quais os sintomas e qual o tratamento

 conhecimento mais aprofundado

 

A tristeza é dos sentimentos humanos o mais doloroso. Todos nós tomamos contacto com ela em algum momento de nossas vidas. A tristeza passageira, a “fossa” ou “baixo-astral”, o “estar down” fazem parte da vida, e são superados após algum tempo. O luto, após a perda de um ente querido, manifesta-se por um sentimento de tristeza e vazio e também é superado com o correr do tempo. Devem-se distinguir a tristeza e o luto normais da depressão.

A depressão é uma doença, como outra doença qualquer, que se caracteriza por uma tristeza profunda e duradoura, além de outros sintomas e que dispõe hoje de tratamentos modernos para alívio do sofrimento que acarreta. A depressão é uma doença bastante comum. A cada ano, uma em cada vinte pessoas apresenta depressão. As chances de alguém ter uma depressão ao longo da vida são de cerca de 15%. Ela se manifesta mais freqüentemente no adulto, embora possa ocorrer em qualquer faixa de idade, da criança ao idoso. É mais freqüente nas mulheres do que nos homens.

depressão é caracterizada pela perda ou diminuição de interesse e prazer pela vida, gerando angústia e prostração, algumas vezes sem um motivo evidente. Michael Phelps, por exemplo, revelou sofrer demais com o problema após as Olimpíadas de 2012, quando ganhou seis de suas 28 medalhas olímpicas. Hoje, a depressão é considerada a quarta principal causa de incapacitação, segundo a Organização Mundial da Saúde.

 Esse transtorno psiquiátrico atinge pessoas de qualquer idade — embora seja mais frequente entre mulheres — e exige avaliação e tratamento com um profissional. O desânimo sem fim é fruto de desequilíbrios na bioquímica cerebral, como a diminuição na oferta de neurotransmissores como a serotonina, ligada à sensação de bem-estar.

Hoje se sabe que a depressão não promove apenas uma sensação de infelicidade crônica, mas incita alterações fisiológicas, como baixas no sistema imune e o aumento de processos inflamatórios. Por essas e outras, já figura como um fator de risco para condições como as doenças cardiovasculares.

Fatores de risco

 

Sintomas de depressão, você sabe reconhecê-los? Depressão ou transtorno depressivo maior é um transtorno de humor comum, porém grave. Os sintomas de depressão afetam a maneira como você se sente, pensa e lida com atividades diárias, como dormir, comer ou trabalhar.

Os sintomas de depressão devem estar presentes por pelo menos duas semanas para que um indivíduo seja diagnosticado.

Algumas formas de depressão são ligeiramente diferentes, ou podem se desenvolver sob circunstâncias únicas, tais como:

Transtorno depressivo persistente

Também chamado distimia é um humor deprimido que dura pelo menos dois anos. Uma pessoa diagnosticada com transtorno depressivo persistente pode ter episódios de depressão maior, juntamente com períodos de sintomas menos graves. Porém os sintomas devem durar dois anos para ser considerado transtorno depressivo persistente.

Depressão perinatal ou pós-parto

É muito mais grave do que o “baby blues” (sintomas relativamente baixos de depressão e ansiedade que normalmente desaparecem dentro de duas semanas após o parto). Cerca de 80% das mulheres experimentam a “baby blues” após a gestação.

As mulheres com depressão pós-parto experimentam grande depressão durante a gravidez ou após o parto (depressão pós-parto). Os sentimentos de extrema tristeza, ansiedade e exaustão que acompanham a depressão perinatal podem dificultar que essas novas mães completem atividades de cuidados diários para si e / ou para seus bebês.

Depressão psicótica

Ocorre quando uma pessoa sofre de depressão grave, além de alguma forma de psicose, como ter falsas crenças fixas perturbadoras (delírios), ouvir ou ver coisas que outras pessoas não conseguem ouvir ou ver (alucinações).  

Trata-se de uma categoria atípica de depressão maior, onde as pessoas demonstram sintomas psicóticos e comportamento depressivo geral ao mesmo tempo. Os sintomas psicóticos normalmente têm um “tema” depressivo, como delírios de culpa, pobreza ou doença.

Transtorno afetivo sazonal

É caracterizado pelo início de um quadro de tristeza prolongada durante os meses de inverno, quando há menos luz solar natural. A depressão de inverno, como costuma ser conhecida, é uma forma de depressão que, como o próprio nome diz, ocorre principalmente durante o outono e o inverno, onde a falta de luz solar pode tornar as pessoas mais vulneráveis a flutuações normais de humor. Normalmente é acompanhada do aumento do sono e ganho de peso.

Transtorno afetivo bipolar

É diferente da depressão, mas é incluído nesta lista porque alguém com transtorno bipolar  vivencia episódios de humores extremamente baixos que atendem aos critérios de depressão maior (chamado “depressão bipolar”). Uma pessoa com transtorno bipolar também experimenta estados altamente elevados – eufóricos ou irritáveis ​​- chamados de “mania” ou uma forma menos grave chamada “hipomania”.

Exemplos de outros tipos de distúrbios depressivos recentemente adicionados à classificação diagnóstica do DSM-5 incluem distúrbios disruptivos de humor (diagnosticados em crianças e adolescentes) e distúrbio disfórico pré-menstrual.

>> Leia também: Rivotril: para que serve?

13 Sintomas de depressão 

Se você tem experimentado alguns dos seguintes sinais e sintomas a maior parte do dia, quase todos os dias, durante pelo menos duas semanas, você pode estar sofrendo de depressão:

  1. Humor triste, ansioso ou “vazio” persistente;
  2. Sentimentos de desesperança, luto ou pessimismo
  3. Irritabilidade
  4. Sentimentos de culpa, inutilidade ou desamparo
  5. Perda de interesse ou prazer pela vida, hobbies e atividades
  6. Diminuição da energia ou fadiga
  7. Mover ou falar mais devagar
  8. Sentir-se inquieto ou ter problemas para ficar sentado
  9. Dificuldade de concentração, lembrança ou tomada de decisões
  10. Dificuldade para dormir, despertar de manhã cedo ou dormir demais
  11. Apetite e / ou alterações de peso
  12. Pensamentos de morte ou suicídio, ou tentativas de suicídio
  13. Dores, dores de cabeça, cólicas ou problemas digestivos sem uma causa física clara e / ou que não se aliviam mesmo com o tratamento.

Veja abaixo um vídeo gravado por uma youtuber 

 

Como perceber os sintomas de depressão?

Nem todo mundo que está deprimido experimenta cada sintoma. Algumas pessoas experimentam apenas alguns sintomas. Outros indivíduos podem experimentar muitos. Vários sintomas persistentes, além do humor baixo são necessários para um diagnóstico de depressão maior.

Pessoas com apenas alguns, mas angustiantes, sintomas podem se beneficiar do tratamento de sua depressão “subsindrômica”. A gravidade, a freqüência dos sintomas e quanto tempo eles duram variam dependendo do indivíduo e sua doença particular. Os sintomas também podem variar dependendo do estágio da doença.

Fatores de risco para depressão

A depressão é um dos transtornos mentais mais comuns do mundo e afeta pelo menos 10% da população brasileira, segundo a OMS.  Pesquisas sugerem que a depressão é causada por uma combinação de fatores genéticos, biológicos, ambientais e psicológicos.

Depressão pode acontecer em qualquer idade, mas muitas vezes começa na idade adulta. A depressão é agora reconhecida como ocorrendo em crianças e adolescentes, embora às vezes apresentam mais irritabilidade proeminente do que humor baixo. Muitos transtornos crônicos de humor e ansiedade em adultos começam como níveis elevados de ansiedade em crianças.

A adolescência, em especial, é uma fase de mudanças importantes. A baixa autoestima, os conflitos familiares, o fracasso escolar, as perdas afetivas são sintomas que, associados às condições de estresse emocional, podem colocar os jovens em grupo de risco para o suicídio. Por isso, é muito importante que os pais fiquem atentos.

A depressão, especialmente na meia-idade ou adultos mais velhos, pode ocorrer em conjunto com outras doenças médicas graves, como diabetes, câncer, doenças cardíacas e doença de Parkinson. Estas condições são muitas vezes piores quando a depressão está presente. Às vezes, medicamentos tomados para estas doenças físicas podem causar efeitos colaterais que contribuem para a depressão. Um médico experiente no tratamento destas doenças pode ajudar a elaborar a melhor estratégia de tratamento.

>> Leia também: Simsimi: um app que pode prejudicar a saúde mental

Fatores de risco incluem:

  • Histórico pessoal ou familiar de depressão
  • Mudanças importantes na vida, trauma ou stress
  • Certas doenças físicas e medicamentos

Tratamentos para os sintomas de depressão

A depressão, mesmo nos casos mais graves, pode ser tratada. Quanto mais cedo o tratamento começar, mais eficaz ele é. A depressão é geralmente tratada com medicamentospsicoterapia ou uma combinação dos dois. Se esses tratamentos não reduzem os sintomas, a terapia eletroconvulsiva (ECT) e outras terapias de estimulação cerebral podem ser opções para explorar.

Dica rápida: Não há duas pessoas afetadas da mesma forma por depressão e não há uma “receita de bolo” para o tratamento. Pode ser preciso algum teste e erro para encontrar o tratamento que funciona melhor para você. É muito importante que você saiba como escolher um bom psicólogo e agende uma consulta. 

Medicamentos antidepressivos

Os antidepressivos são medicamentos que tratam a depressão. Eles podem ajudar a melhorar a maneira como seu cérebro usa certos produtos químicos que controlam o humor ou o estresse. Talvez seja necessário testar alguns medicamentos antidepressivos antes de encontrar o que melhor se adapta ao seu organismo, atenua os sintomas e tem menos efeitos colaterais. Um medicamento que ajudou você ou um membro próximo da família no passado será muitas vezes considerado.

Os antidepressivos levam tempo – geralmente 2 a 4 semanas – para começar a ter efeito. Em geral sintomas como sono, apetite e problemas de concentração melhoram primeiro do que o humor deprimido. Por isso é importante dar uma chance e tempo para a medicação, antes de chegar a uma conclusão sobre a sua eficácia.

Se você começar a tomar antidepressivos, não pare de tomá-los sem a ajuda de um médico. Às vezes, as pessoas que tomam antidepressivos se sentem melhor e, em seguida, param de tomar a medicação por conta própria. Nesse momento a depressão retorna. Quando você e seu psiquiatra decidirem que é hora de parar a medicação, geralmente após um período de 6 a 12 meses, o médico irá ajudá-lo lenta e seguramente a diminuir sua dose. Pará-los abruptamente pode causar sintomas de abstinência.

Como funciona um antidepressivo

Existem três moléculas básicas, conhecidas quimicamente como monoaminas, que se acredita estarem envolvidas na regulação do humor.

Estes funcionam principalmente como neurotransmissores, que literalmente transmitem sinais nervosos aos seus receptores correspondentes no cérebro. Os antidepressivos atuam influenciando esses neurotransmissores, que incluem:

  • Serotonina, o neurotransmissor cujo papel é regular o humor, o apetite, o sono, a memória, o comportamento social e o desejo sexual;
  • Norepinefrina, que influencia o estado de alerta e a função motora e ajuda a regular a pressão arterial e a freqüência cardíaca em resposta ao estresse;
  • Dopamina, que desempenha um papel central na tomada de decisões, motivação, excitação e sinalização de prazer e recompensa.

Em pessoas com depressão, a disponibilidade desses neurotransmissores no cérebro é caracteristicamente baixa. Os antidepressivos funcionam aumentando a disponibilidade de um ou vários desses neurotransmissores de maneiras diferentes e distintas.

Das cinco classes principais de antidepressivos, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da norepinefrina (IRSNs) são os mais comumente prescritos, particularmente no tratamento de primeira linha.

Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)

Há um número de antidepressivos que funcionam impedindo a reabsorção (reabsorção) de neurotransmissores no corpo. Coletivamente conhecidos como inibidores de recaptação, eles impedem a recaptação de um ou mais neurotransmissores, de modo que mais estejam disponíveis e ativos no cérebro.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina atuam inibindo especificamente a recaptação da serotonina. ISRS são uma nova classe de antidepressivos desenvolvida pela primeira vez durante a década de 1970.

Exemplos incluem:

Esses medicamentos tendem a ter menos efeitos colaterais do que os antidepressivos mais antigos, mas ainda são conhecidos por náuseas, insônia, nervosismo, tremores e disfunção sexual.

Além de tratar depressões, eles também são por vezes utilizados para tratar transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtornos alimentares e ejaculações precoce. Eles também se mostraram úteis durante a recuperação do AVC.

Tenha atenção aos sintomas de depressão

Em alguns casos, crianças, adolescentes e adultos jovens com menos de 25 anos podem experimentar um aumento nos pensamentos suicidas ao tomar antidepressivos. Todos pacientes devem ser observados de perto, especialmente durante as primeiras semanas de tratamento.

Se você está considerando tomar um antidepressivo e você está grávida, planejando engravidar ou amamentar, converse com seu médico sobre qualquer risco aumentado de saúde para você ou seu filho. 

Psicoterapia

Vários tipos de psicoterapia podem ajudar as pessoas com depressão. Exemplos de abordagens baseadas em evidências específicas para o tratamento da depressão incluem terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia interpessoal e terapia de resolução de problemas.

Terapias de Estímulo Cerebral

Se os medicamentos não reduzem os sintomas de depressão, a terapia eletroconvulsiva (ECT) pode ser uma opção a ser explorada. Com base nas últimas pesquisas:

ECT pode fornecer alívio para pessoas com depressão grave que não foram capazes de se sentir melhor com outros tratamentos.

  • A terapia eletroconvulsiva pode ser um tratamento eficaz para a depressão. Em casos graves, onde uma resposta rápida é necessária ou medicamentos não podem ser usados, ECT pode até ser uma intervenção de primeira linha.
  • Uma vez estritamente um procedimento de internação, hoje ECT é muitas vezes realizada em regime ambulatorial. O tratamento consiste em uma série de sessões, tipicamente três vezes por semana, durante duas a quatro semanas.
  • A ECT pode causar alguns efeitos colaterais, incluindo confusão, desorientação e perda de memória. Normalmente, esses efeitos colaterais são de curto prazo. No entanto, às vezes problemas de memória podem demorar, especialmente para os meses próximos ao período de tratamento.

Avanços médicos

  • Os avanços nos dispositivos e métodos tornaram a ECT moderna, segura e eficaz para a grande maioria dos pacientes. Fale com o seu médico. Certifique-se de compreender os potenciais benefícios e riscos do tratamento antes de dar o seu consentimento para este tratamento.
  • Não é doloroso, e você não pode sentir os impulsos elétricos. Antes do ECT começar, um paciente é colocado sob breve anestesia e dado um relaxante muscular. Dentro de uma hora após a sessão de tratamento, que leva apenas alguns minutos, o paciente está acordado e alerta.

Se você acha que pode ter depressão, marque uma consulta com um psicólogo ou psiquiatra.

Coisas que você pode fazer

Aqui estão outras dicas que podem ajudar você ou um ente querido durante o tratamento para a depressão:

  • Tente ser ativo e praticar exercício físico.
  • Definir metas realistas para si mesmo.
  • Tente passar tempo com outras pessoas e converse em um amigo ou parente de confiança.
  • Tente não se isolar e deixe que os outros o ajudem.
  • Espere o seu humor melhorar gradualmente, não imediatamente.
  • Adiar decisões importantes, como se casar ou se divorciar, ou mudar de emprego até que você se sinta melhor.
  • Discuta as decisões com outras pessoas que o conhecem bem e têm uma visão mais objetiva da sua situação.

 

Esse artigo foi traduzido da página https://www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/index.shtml

 

ARTIGOS ACADÊMICOS SOBRE A DEPRESSÃO 

Brazilian Journal of Psychiatry

Print version ISSN 1516-4446On-line version ISSN 1809-452X

Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21  s.1 São Paulo May 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000500005 

Tratamento da depressão

Fábio Gomes de Matos e Souza1


 

 

RESUMO
O tratamento antidepressivo deve ser realizado considerando os aspectos biológicos, psicológicos e sociais do paciente. Na média, não há diferenças significativas em termos de eficácia entre os diferentes antidepressivos mas o perfil em termos de efeitos colaterais, preço, risco de suicídio, tolerabilidade varia bastante o que implica em diferenças na efetividade das drogas para cada paciente. A conduta, portanto, deve ser individualizada. A prescrição profilática de antidepressivos irá depender da intensidade e freqüência dos episódios depressivos. O risco de suicídio dever ser sempre avaliado e se necessário o ECT deverá ser indicado. Não há antidepressivo ideal, entretanto, atualmente existe uma disponibilidade grande de drogas atuando através de diferentes mecanismos de ação o que permite que, mesmo em depressões consideradas resistentes, o tratamento possa obter êxito.

DESCRITORES
Depressão; tratamento; profilaxia; antidepressivos; ECT

 

ABSTRACT
The antidepressant treatment should be accomplished considering the patient’s biological, psychological and social aspects. In average, there are no significant differences in terms of efficacy among the different antidepressants but the profile in terms of collateral effects, price, suicide risk, tolerability shows great variation which implies in differences in the effectiveness of drugs for each patient. The therapy, therefore, should be individualized. The prophylactic prescription of antidepressants will depend on the intensity and frequency of the depressive episodes. The suicide risk should always be evaluated and if necessary ECT should be prescribed. There is no ideal antidepressant, however, there is a large variety of drugs acting through different mechanisms of action which allows the possibility of therapeutic success in resistant depressions.

KEYWORDS
Depression; treatment; prophilaxis; antidepressants; ECT

 

 

Introdução

O moderno tratamento da depressão apresenta uma gama de opções que permitirá uma flexibilidade ao psiquiatra clínico, no sentido de adequar para cada paciente a melhor abordagem terapêutica. Esta revisão discutirá os pontos mais importantes da terapia antidepressiva, adotando a forma de perguntas e respostas. Outras revisões devem ser mencionadas.1-14

Discussão

Qual deve ser a participação do paciente no tratamento da depressão?

O tratamento deve ser realizado COM o paciente e não PARA o paciente. Assim, o médico deverá disponibilizar para o paciente informações concernentes à depressão bem como às opções terapêuticas.

Como tratar a depressão?

O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em consideração o ser humano como um todo incluindo dimensões biológicas, psicológicas e sociais.4 Portanto, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanças no estilo de vida e a terapia farmacológica. Apesar de o enfoque desta revisão se concentrar na psicofarmaterapia, deve-se mencionar que não se trata “depressão” de forma abstrata mas sim pacientes deprimidos, contextualizados em seus meios sociais e culturais e compreendidos nas suas dimensões biológicas e psicológicas.

As intervenções psicoterápicas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio, psicodinâmica breve, terapia interpessoal, comportamental, cognitiva comportamental, de grupo, de casais e de família. Fatores que influenciam no sucesso psicoterápico incluem: motivação, depressão leve ou moderada, ambiente estável e capacidade para insight.2

Mudanças no estilo de vida deverão ser debatidas com cada paciente, objetivando uma melhor qualidade de vida.

Os antidepressivos produzem, em média, uma melhora dos sintomas depressivos de 60% a 70%, no prazo de um mês, enquanto a taxa de placebo é em torno de 30%.15-17

Esta taxa de melhora dificilmente é encontrada em outras abordagens terapêuticas de depressão, a não ser o ECT (eletroconvulsoterapia). Em termos de eficácia, em ensaios clínicos, parece não haver diferenças significativas entre as várias drogas, o que não significa dizer que cada paciente responderá a diferentes antidepressivos da mesma maneira.

Qual é o melhor antidepressivo?

Esta pergunta deveria ser formulada da seguinte forma: qual o melhor antidepressivo para quem? Todas as classes têm eficácia similar, portanto, a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas características da depressão, efeitos colaterais, risco de suicídio, outros distúrbios clínicos, terapia concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos, etc.

Deve-se questionar o próprio conceito de “antidepressivo”. Afinal, as drogas antidepressivas são utilizadas para muitos outros distúrbios médicos, além da depressão (tabela 1). Infelizmente, na falta de uma definição melhor, continuaremos a usar a supramencionada denominação.

a05t1.gif (2498 bytes)

Como os antidepressivos são classificados?

A classificação mais usada dos antidepressivos tem sido baseada no neurotransmissor/receptor envolvido em seu mecanismo de ação (tabela 2).

a05t2.gif (7763 bytes)

Quando os antidepressivos não fazem efeito?

Dosagens inadequadas e não adesão são as principais causas da falha de resposta. A escolha da droga deve considerar esses fatores. Praticamente todos os antidepressivos podem ser dados uma vez por dia. O modo mais eficiente de tratar a depressão tem sido relacionado com uso de tricíclicos ou inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs).

É evidente, pois permite que as drogas sejam administradas uma vez por dia, com exceção dos tricíclicos que, apesar de meia vida em torno de 24 horas, devido aos efeitos colaterais, são administrados de 2 a 3 vezes por dia.

Por que os efeitos colaterais são importantes na escolha dos antidepressivos?

A principal variável relacionada à não adesão dos pacientes são os efeitos colaterais. Portanto, a redução dos efeitos colaterais é fundamental para o êxito do tratamento. Os efeitos mais comuns estão descritos na tabela 3.

Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são anticolinérgicos. Já com os ISRSs os efeitos sexuais despontam. Neostigmina na dose de 7,5mg a 15mg, tomada 30 minutos antes da relação, tem sido utilizada para aumentar a libido, e a ciproheptadina, 4mg ao dia por via oral, pode reverter a anorgasmia.

Os antidepressivos tricíclicos são realmente mais baratos?

O custo inicial dos antidepressivos tricíclicos ainda continua mais baixo do que o de outros antidepressivos. Entretanto, se forem computados os custos totais do tratamento (horas de atendimento, dias perdidos, etc), os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos.

Como é dividido o tratamento antidepressivo?

Usualmente é dividido nas seguintes fases: aguda, continuação (até 6 meses) e preventiva (após 6 meses). Na prática, esta divisão tem importância relativa, visto que a droga com a qual o paciente melhorou deve ser prescrita nas fases subseqüentes do tratamento. A pergunta mais apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicação?

As doses de continuação devem ser as mesmas ou próximas às doses terapêuticas.18, 19 Em pacientes idosos, a terapia de continuação até dois anos após a melhora pode ser necessária.20 Uma taxa de recaída de até 50% é observada se o tratamento é inadequado, ou nenhum tratamento após resposta inicial é observado.5

Que conduta adotar na terapia aguda?

O tratamento adequado da depressão requer não somente a melhora dos sintomas observados na fase aguda, mas também a observação de quais, dos referidos sintomas, não retornam no período de manutenção (recaída), enquanto a pessoa permanece vulnerável. As seguintes variáveis devem ser consideradas:

1. Eliminar as causas contribuintes – causas ambientais, agentes físicos, outras drogas capazes de causar a depressão, excesso de cafeína, etc.

2. Aumentar a dosagem de antidepressivo aos níveis terapêuticos, considerando a resposta e a tolerância do paciente.

3. Doses adequadas, por exemplo, de 150 mg ou mais de tricíclicos, por períodos adequados de tempo. Quatro semanas ou mais são necessárias para um efeito ótimo.21 Mesmo assim, 25% não respondem por seis semanas.22

4. Se a depressão continua após quatro semanas de dosagem terapêutica, outro antidepressivo deve ser tentado.21

Quando mudar de antidepressivo?

Mudança de antidepressivo antes de três semanas deve-se à ansiedade da família, do médico, ou dos dois juntos. Os pacientes devem ser orientados para aguardar as três semanas. Um incremento nas sessões psicoterápicas pode ser indicado e, se for necessário, a prescrição de algum ansiolítico.

Após quatro semanas, se o antidepressivo não tiver tido o efeito desejado, uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentadas. Infelizmente, não há um algoritmo disponível de forma consensual que oriente qual droga deve ser experimentada após a primeira ter falhado no alívio dos sintomas depressivos.21

Antidepressivos causam dependência ou síndrome de retirada?

Os pacientes também devem ser avisados que os antidepressivos não são aditivos, embora síndromes de descontinuação possam ser observadas em alguns pacientes. Síndrome de descontinuação ou retirada tem sido mencionada na literatura, incluindo alterações somáticas e gastrintestinais, alterações do sono, distúrbio dos movimentos, e hipomania.23 Sintomas de descontinuação normalmente aparecem de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana. Síndrome de descontinuação não deve ser confundida com recorrência de depressão, que começa em médis de 3 a 15 semanas após o término de utilização do antidepressivo e continua a piorar.24 Sintomas de retirada podem ocorrer com dosagens não tomadas. Os tratamentos do sintoma de descontinuação incluem: reinstalação de baixas doses do antidepressivo, uso de anticolinérgicos para alívio sintomático ou simplesmente o ato de esperar.25

Os antidepressivos devem ser prescritos indefinidamente?

A Associação Psiquiátrica Americana sugere, pelo menos, 16 a 20 semanas com doses completas após a melhora ou remissão completa.25 A Organização Mundial da Saúde sugere 6 meses ou mais após a melhora.26 Entre 50% e 85% das pessoas sofrendo de um episódio de depressão aguda irão ter um futuro episódio, usualmente dentro de dois a três anos, se não for tratado. Pacientes com um episódio prévio de depressão apresentam um risco 10 vezes maior de recorrência de depressão em relação àqueles indivíduos que não apresentaram nenhum episódio prévio de depressão. O risco é 14 a 18 vezes maior em relação àqueles pacientes que tiveram mais de um episódio prévio de depressão.27

Essas recomendações devem ser levadas em consideração, mas também deve-se avaliar a intensidade e freqüência dos episódios antidepressivos atual e anterior(es) antes de tomar uma decisão acerca do tempo de terapia. Assim, um primeiro episódio de um paciente com tentativa de suicídio deve ter um acompanhamento posterior maior e melhor monitorado que um outro paciente em primeiro episódio, mas sem risco de vida. Da mesma maneira, um paciente com um episódio aos 20 anos, o segundo aos 21, e no momento apresenta o terceiro episódio aos 22 necessitaria de um tratamento profilático que outro paciente com um episódio aos 20 anos, outro aos 30 anos, e agora está apresentando o terceiro episódio aos 40 anos.

Como proceder quando o risco de suicídio é detectado?

Deve-se pesar o sigilo que o paciente suicida algumas vezes nos solicita versus o compromisso terapêutico com a vida que o médico deve ter. O ECT é uma opção importante, pois os antidepressivos levam em torno de quatro semanas para fazer efeito, bem como a vigilância do suporte social deverá ser envolvida se a internação não é possível.

O próprio antidepressivo tem sido associado a tentativas de suicídio – no Reino Unido cerca de 300 pessoas morrem de dosagem de tricíclicos a cada ano.28 O risco de suicídio parece ser o mesmo com tricíclicos e com as novas drogas, mas as taxas de morte são maiores com tricíclicos – 97% de todas as mortes por superdosagem de antidepressivos foram decorrentes de tricíclicos.29

Quais os fatores de risco para a recaída e recorrência?

Distimia, doenças psiquiátricas não-afetivas, distúrbio médico crônico, história de recaída prévia, tentativas de suicídio, características psicóticas, e severos danos no funcionamento do indivíduo aumentam a probabilidade de agudização do episódio atual (recaída) e de episódios subseqüentes (recorrência).

Se o episódio anterior ocorreu há menos de dois anos e meio, o tratamento por pelo menos cinco anos pode ser necessário.1, 21 Alguns grupos recomendam que a duração do tratamento do 1o episódio seja de 12 meses após a melhora, 2o episódio de dois a três anos, e o 3o episódio de cinco anos ou mais.

Quando interromper a terapia antidepressiva?

O paciente deve estar a par dos riscos envolvidos. Se ainda assim a descontinuação é processada, seria apropriado ir reduzindo as doses lentamente por um período mínimo de quatro semanas para avaliar se está ocorrendo recaída.30

Os níveis de descontinuação dos IRSS são menores (10%) quando comparados aos dos tricíclicos (20%).

Como apressar o efeito dos antidepressivos?

Algumas drogas têm sido propostas no sentido de apressar o efeito dos antidepressivos. Duas alternativas têm sido mencionadas – a utilização do pindolol e a buspirona,4 mas com eficácia duvidosa.

Como tratar depressão resistente?

De 30% a 80% dos pacientes deprimidos podem ter recebido doses inadequadas de antidepressivos, e destes, 50% respondem somente com o aumento da dose. A depressão resistente verdadeira, entretanto, precisa de um enfoque sistemático para melhorá-la. Se a droga utilizada for um tricíclico:

1. usar doses mais altas até 300mg de tricíclicos ou mais, ou até a tolerância;

2. checar os níveis de séricos, 300 a 400 microgramas por litro;31

3. se outro antidepressivo tiver sido usado, verificar se outras classes foram usadas em suas doses máximas;

4. usar combinações lógicas de antidepressivos (lítio e tricíclico), mas evitar carbamazepina com tricíclicos porque os níveis sangüíneos dos antidepressivos são reduzidos.32

Como realizar a potencialização da terapia antidepressiva?

Duas estratégias têm sido bastante utilizadas na potencialização da terapia antidepressiva. A primeira é usando o lítio e a segunda é através de agentes tireoidianos.14

Os antidepressivos perdem eficácia?

Para muitos depressivos, perda da eficácia durante o tratamento de manutenção tem sido relatada em algo entre 9% e 33% dos pacientes. As razões podem incluir: falta de adesão, perda da resposta placebo inicial, perda do efeito da droga, tolerância farmacológica, acumulação de metabólicos, mudança na patologia da doença, cicladores rápidos, perda da eficácia profilática. Estratégias para superar este problema incluem: aumento da dose, diminuição da dose de modo que fique na janela terapêutica, adição de bromocriptina, potencialização por estabilizadores do humor e anticonvulsivantes, uso de hormônios tireoidianos, mudança para uma classe diferente de droga e garantia da adesão.5, 24

O ECT é ultrapassado?

Definitivamente não. Em depressões graves com risco de suicídio, com características psicóticas e em grávidas, o ECT é uma excelente opção desde que seja administrado de forma ética com anestesia, pessoal treinado e ambiente apropriado. Os principais efeitos do ECT são cognitivos.

Devemos traduzir os ensaios clínicos para a prática psiquiátrica literalmente?

Não, porque os pacientes incluídos nos ensaios clínicos com antidepressivos são pacientes virtuais – raramente são vistos em consultórios psiquiátricos, pois só têm depressão, não apresentam qualquer outro distúrbio clínico e/ou psiquiátrico, não tomam qualquer outra medicação, e todos são jovens com idades entre 20 e 40 anos. Os ensaios clínicos nos demonstram a eficácia dos antidepressivos, mas quanto aos estudos sobre eficiência, só a prática clínica continuada nos oferece respaldo.

Deve-se mencionar que a qualidade da relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico do tratamento antidepressivo, pois um terço dos pacientes melhoram em ensaios clínicos com o placebo. Qual a porcentagem dos dois terços que melhoram com o antidepressivo, e têm isto atribuído ao efeito do placebo?

Quais os fatores clínicos que influenciam o tratamento?

O tratamento antidepressivo torna-se mais complicado quando são observados: risco de suicídio; melancolia; severidade; episódios recorrentes; mania ou hipomania prévia; depressão com características psicóticas; depressão com características catatônicas; depressão com características atípicas; dependência de álcool ou abuso de substâncias; depressão com pânico e outros distúrbios de ansiedade; depressão pós-psicótica; depressão durante a gravidez ou após o parto; depressão superposta à distimia; e depressão superposta a distúrbios de personalidade.1

Quais as complicações do tratamento antidepressivo?

É necessário, antes de iniciar terapia com antidepressivo, investigar a coexistência de distúrbios decorrentes do uso de substâncias e outras condições médicas que estão sendo tratadas concomitantemente, para evitar interações medicamentosas indesejáveis.

Estima-se que a hipomania é uma complicação que atinge de 5% a 20% de pacientes deprimidos tratados com antidepressivos.

Efeitos colaterais mais freqüentes como tontura e sedação, alterações cognitivas e comprometimento subclínico da memória podem ser decorrentes de efeitos anticolinérgicos.

Complicações resultantes de bloqueio muscarínico são: boca seca, visão turva, constipação e esforço para urinar.

Ganho de peso é induzido principalmente por antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e lítio.

Perda das funções de ereção e ejaculação no homem e perda da libido e anorgasmia em ambos os sexos são observados principalmente com os ISRSs.

Indução de convulsão pode ser atribuída a alguns antidepressivos – o risco tem sido discreto (menor do que 1%) e pode aumentar com o aumento da dose.

Antidepressivos tricíclicos, trazodona e inibidores da MAO usualmente provocam hipotensão ortotática como principal efeito cardiovascular. Este efeito indesejável poder ser minimizado com o aumento mais lento da dose.

Distúrbio do sono e ansiedade podem ser exacerbados por fluoxetina em alguns pacientes. Desipramina e bupropion podem também aumentar a ansiedade.

Estes sintomas adversos podem ser contornados com administração de pequenas doses da droga usada.1

Quando hospitalizar o indivíduo com depressão?

Nas seguintes situações: quando o risco de suicídio e homicídio é claro, quando falta ao paciente suporte psicossocial, quando há abuso de substância grave ou o paciente não coopera.1

Conclusões

Existe antidepressivo ideal?

O antidepressivo ideal deveria ser eficaz em todas as formas de depressão, inclusive as severas, não ter qualquer efeito colateral, ter custo baixo, poucas interações medicamentosas, poder ser aplicado em todas as idades, melhorar a qualidade do sono, sem distúrbios colaterais, ter posologia fácil e efeito ansiolítico. Obviamente, esta droga ainda não existe (existirá?), de modo que decidir o que prescrever ou não prescrever para qual paciente, por enquanto, é uma questão absolutamente essencial na prática psiquiátrica.

Qual o futuro da terapia antidepressiva?

Novas drogas estarão disponíveis no mercado em breve. O bupropion ainda não é fabricado no Brasil. A reboxetina já disponível em alguns países ainda não se encontra disponível no Brasil, nem o milnacipran, um novo antidepressivo. Estes poderão ser os novos antidepressivos disponíveis no nosso país.

Deve ser mencionado que a abordagem antidepressiva ainda se situa na sinapse celular. Certamente no próximo milênio, além das abordagens atuais, será possível prever que os antidepressivos da próxima geração atuarão no interior da célula.

 

Referências bibliográficas

1. American Psychiatric Association. Steering committee on practice guidelines. Washington DC: APA Practice Guidelines; 1996.        [ Links ]

2. Liskow PA, Perry PJ, Alexander B. Psychotropic drug handbook. In: Antidepressants. 7th ed. Washington, DC: 1997. p. 131-220.        [ Links ]

3. Pies RD. Clinical manual of psychiatric diagnosis and treatment: A biopsychosocial approach. 1st ed. Washington DC: 1994.        [ Links ]

4. Stahl SM. Psicofarmacologia: Bases neurocientíficas e aplicações clínicas. Rio de Janeiro (RJ): Medsi; 1998.        [ Links ]

5. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. The professionals’ pocket handbook and aide memoire. Wilts (UK): Quay Books; 1999.

6. Potter WZ, Manji HK, Rudorfer MV. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Tricyclics and tetracyclics. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 199-218.        [ Links ]

7. Tollefson GD, Rosenbaum JF. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Selective serotonin reuptake inhibitors. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 219-37.        [ Links ]

8. Krishnan KR. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Monoamine oxidase inhibitors. 2nd ed. Washington, DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 239-49.        [ Links ]

9. Golden RN, Dawkins K, Nicholas L, Bebchuk JM. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Trazodone, nefazodone, bupropion, and mirtazapine. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 251-69.        [ Links ]

10. Kent JM, Gorman JM. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Venlafaxine. 2nd ed. Washington DC: 1998. p. 301-6.        [ Links ]

11. Montgomery AS. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Selective serotonin reuptake inhibitors in the acute treatment of depression. New York: Raven Press; 1995. p. 1043-51.        [ Links ]

12. Burke MJ, Preskorn SH. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Short-term treatment of mood disorders with standard antidepressants. New York: Raven Press; 1995. p. 1053-65.        [ Links ]

13. Prien RF, Kocsis JH. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Long-term treatment of mood disorders. New York: Raven Press; 1995. p. 1067-79.        [ Links ]

14. Thase ME, Rush AJ. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Treatment-resistant depression. New York: Raven Press; 1995. p. 1081-97.        [ Links ]

15. Katz MM, Koslow SH, Maas JW , Frazer A, Bowden CL, Casper R, et al. The timing, specificity and clinical prediction of tricyclic drug effects in depression. Psychol Med 1987; 17:297-309.        [ Links ]

16. Quitkin FM, Rabkin JG, Markowitz JM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison W. Use of pattern analysis to identify true drug response. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:259-64.        [ Links ]

17. Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, McGrath PJ. Chronological milestones to guide drug change. When should clinicians switch antidepressants? 1984; 41:238-45.        [ Links ]

18. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME, et al. Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. J Aff Dis 1993; 27:139-45.        [ Links ]

19. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase M, et al. Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47(12):1093-9.        [ Links ]

20. Ardern M, Bergmann K, Conway J, Coolling N, Davies G, Fisk J et al. How long should the elderly. Br J Psychiatry 1993;162:175-82.        [ Links ]

21. Katon W, Von Korff M, Lin EB, Simon G, Walker E, Bush T, et al. Collaborative management to achieve depression treatment guidelines. Journal of Clinical Psychiatry 1997; 58 Suppl 1:20-3.         [ Links ]

22. Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, McGrath PJ. Duration of antidepressant drug treatment: what is an adequate trial? Arch Gen Psychiatry 1992; 49(10):769-73.        [ Links ]

23. Bialos D, Giller E, Peter J, Docherty J, Harkness. Recurrence of depression after discontinuation of long-term amitriptyline treatment. Am J Psych 1982;139:325-29.        [ Links ]

24. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar EP. Efeitos da descontinuação de inibidores da recaptação da serotonina. J Clin Phychopharmacol 1996;16(5):1-12.         [ Links ]

25. American Psychiatric Association: Steering committee on practice guidelines. Practice guideline for major depressives disorder in adults. APA Practice Guidelines. Am J Psych 1993;150(Suppl):1-26.        [ Links ]

26. Montgomery SA, Roberts A, Patel AG. Placebo-controlled efficacy of antidepressants in continuation treatment. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9 Suppl 1:49-53.        [ Links ]

27. Thase ME, Sullivan LR. Relapse and recurrence of depression: A practical approach for prevention. CNS Drugs 1995;4(4):261-77.        [ Links ]

28. Jick SS, Dean AD, Jick H. Antidepressants and suicide. British Medical Journal 1995;310:215-8.        [ Links ]

29. Henry JA, Alexander CA, Sener EK. Relative mortality from overdose of antidepressants. British Medical Journal 1995;310:221-4.        [ Links ]

30. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME, et al. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49: 769-73.        [ Links ]

31. Hodgkiss AD, McCarthy PT, Sulke NA, Bridges PK. High dose tertiary amine tricyclic antidepressants in the treatment of severe refractory depression: the central role of plasma concentration situations. Human Psycopharmacol 1995;10(5):407-15.        [ Links ]

32. McElroy SL, Keck Jr. PE, Pope Jr. HG, Hudson JI. Valproate in the treatment of bipolar disorder: literature review and clinical guidelines. J Clin Pshychopharmocol 1992;12 Suppl 1:42-52.        [ Links ]

Correspondência: Fábio Gomes de Matos e Souza
Rua Manuel Jesuino, 974 – Fortaleza, Ceará. CEP: 60175-270, Tel/fax: +55 85 267-3867

1. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal do Ceará

depressão
sintomas de depressão

depressão sintomas
depressão pós parto
panela de pressão 7 litros
depressão tem cura
depressão frases
depressão teste
depressão na adolescencia
depressão e ansiedade
depressão vs ansiedade
depressão tumblr
depressão não é frescura
depressão causas
depressão cid
depressão o que é
depressão na gravidez
depressão profunda
depressão infantil
depressão bipolaridade
depressão bipolar
depressão crônica
depressão é doença
oração para depressão
depressão psicótica
depressão relevo
depressão geografia
o que depressão
depressão tratamento
depressão como ajudar
depressão significado
depressão maior
depressão texto
depressão no brasil
depressão redação
depressão em idosos
depressão severa
teste para depressão
depressão atípica
depressão sazonal
depressão wikipedia
depressão respiratória
depressão sorridente
depressão absoluta
depressão sintomas fisicos e psicologicos
depressão grave
depressão pdf
depressão endógena
depressão ansiosa
depressão no trabalho
depressão leve
depressão imagens
depressão relativa
depressão como tratar
depressão tipos
depressão whindersson nunes
depressão imagem
depressão no idoso
depressão emagrece
depressão refratária
depressão moderada
depressão ansiedade
depressão aguda
depressão é falta de deus
depressão reativa
depressão artigo
depressão desenho
depressão oms
depressão sertaneja
depressão sinonimo
cetamina depressao
depressão cura
depressão clínica
depressão psicologia
depressão canina
depressão aposenta
depressão na gestação
depressão em jovens
depressão recorrente
depressão entre jovens
depressão unipolar
depressão definição
depressão conceito
depressão química
depressão é hereditária
depressão o mal do século
depressão é hereditário
depressão é frescura
depressão mal do século
depressão é genético
depressão brasil
depressão em ingles
depressão ajuda
depressão remedio
depressão doença
depressão resumo
depressão bíblia
depressão genética
depressão mensagem
depressão periférica
depressão fotos
depressão pode matar
depressão idoso
depressão gestacional
depressão fases
depressão melancólica
depressão dsm v
depressão quiz
depressão dados
depressão como lidar
depressão da sono
depressão masculina
depressão na infancia
depressão trabalho
depressão é coisa séria
depressão do sistema nervoso central
depressão grave cid
depressão pensador
depressão livro
depressão cachorro
depressão na escola
o’que é depressão relativa
depressão hormonal
depressão x tristeza
depressão quais os sintomas
depressão como curar
depressão como sair
depressão organica
depressão funcional
depressão felina
depressão como identificar
depressão ou ansiedade
depressão história
depressão ou tristeza
depressão universitários
depressão universitária
quem tem depressão sorri
depressao dsm 5
depressão de 1929
depressão maior cid
depressão instagram
depressão leve cid
depressão tumblr texto
para depressão
depressão é um espirito maligno
depressão doença da alma
depressão inss
depressão oculta
depressão incapacitante
depressão mista
depressão x ansiedade
depressão musica
depressão video
depressão famosos
depressão ppt
depressão com sintomas psicóticos
depressão jw
depressão yahoo
depressão wallpaper
depressão lair ribeiro
depressão qual médico procurar
o que depressão causa
depressão onde está deus
depressão feminina
depressão jovens
depressão juvenil
quem diagnostica depressão
depressão grave com sintomas psicóticos
depressão raiva
depressão com ansiedade
yasmin depressao
depressão o que significa
quem tem depressão pode se aposentar
depressão inicio
depressão jovem
depressão bipolar teste
depressão vai e volta
depressão de inverno
depressão introdução
depressão youtubers
depressão youtube
depressão gif
porque depressão
depressão senil
depressão homem
depressão generalizada
depressão infantil pdf
depressão unipolar e bipolar
depressão 2019
depressão biologica
depressão g1
depressão vmz
depressão frescura
depressão o mal do século redação
depressão com sintomas psicóticos cid
depressão jim carrey
depressão filme
depressão livro pdf
depressão quem procurar
depressão homeopatia
depressão e medo
depressão grau 5
e depressão
depressão persistente
depressão volta
depressão ou depressão
com depressão
depressão ou preguiça
depressão vitamina d
depressão luto
depressão na sociedade brasileira
depressão 1929
depressão lgbt
depressão fantastico
depressão letra
depressão brasileira
depressão qual os sintomas
depressão qual médico devo procurar
por que temos depressão
depressão umbanda
depressão vascular
porque depressão emagrece
depressão tipo 2
tipo depressão
depressão versículo
depressão wikihow
depressão bipolar cid
depressão hipnose
depressão onde procurar ajuda
depressão como evitar
depressão com psicose
depressão questionário
depressão transtorno mental
depressão alastrante
depressão vamos conversar
depressão ou frescura
depressão 2
depressão hernandes dias lopes
depressão quer me pegar vou sair fora
depressão tem cura sim ou não
depressão zumbido no ouvido
depressão quando procurar ajuda
depressão com bipolaridade
tipo de depressão mais comum
por que a depressão atinge tantos jovens
depressão quais os tipos
depressão para o espiritismo
depressão nivel 4
depressão unipolar pdf
depressão tipo 1
depressão ou bipolaridade
depressão homem 40 anos
depressão hereditariedade
depressão 2 letra
depressão ou tristeza teste
depressão vontade de dormir
depressão anatomia
onde fala de depressão na bíblia
depressão com alucinações
porque depressão não tem cura
depressão 2020
depressão quadrinhos
depressão jovens brasil
depressão bioquimica
depressão brasil escola
depressão humor
depressão quando surgiu
depressão quebrando o tabu
rap depressão 7 minutoz
depressão qual sintomas
depressão onde buscar ajuda
depressão qual a causa
para depressão o que é bom
depressão quando internar
depressão quem trata psicologo ou psiquiatra
4×4 depressão
depressão quem trata
depressão qual medico
depressão ou ansiedade teste
depressão quem devo procurar
porque depressão é uma doença
como depressão pode ser tratada
depressão qual especialista procurar
depressão qual profissional procurar
depressão grau 4
são paulo depressão
depressao aos 40
depressão infantil 7 anos
depressao 3 idade
depressão whatsapp
depressão x trabalho
0800 depressão
depressão wendell carvalho
como depressão age no cerebro
depressão tipo 3
depressão ou tristeza quiz
depressão uol
onde fala sobre depressão na bíblia
depressão 3 grau
depressao 30 anos
depressão 21 dias
como depressão pode matar
depressão e seus impactos na sociedade brasileira
depressão x alimentação
depressão quando foi descoberta
o que depressão absoluta
depressão jesus
depressao mascarada 8 sintomas
depressão aos 60 anos
depressão loas
depressão x medo
depressão gustavo gn
depressão hoje em dia
depressão para status
depressão são franciscana
depressão tipo de relevo
depressão trackid=sp-006
depressão unipolar cid
depressão virtual
depressão winnicott
o que depressão na adolescencia
o que depressão relevo
são bernardo depressão
a grande depressão 9 ano
a grande depressão 9o ano
carabina de pressão 6.0
com depressão em ingles
com depressão no topo da lista de causas de problemas de saúde oms lança a campanha vamos conversar
com depressão sinonimo
como depressão
corrida versus depressão
depressao 1 ano
depressao 19 anos
depressao 3 anos
depressao 40 anos
depressao 5
depressao 6
depressao 7
depressao bebe 9 meses
depressao fantastico 18 08
depressao kelly key
depressao kenai letra
depressao kevin love
depressao nivel 9
depressao por gostar de alguem
depressao pos parto 7 meses
depressao pos parto 8 meses
depressao versus ansiedade
depressao yoga
depressao yorkshire
depressao you tube
depressao zetron
depressao zizi possi
depressao zoloft
depressao zona de conforto
depressao zumbido
depressao zygmunt bauman
depressão 0 que é
depressão 1
depressão 100 sintomas
depressão 1873
depressão 188
depressão 1929 resumo
depressão 1930
depressão 1939
depressão 2 – gustavo gn (sad pesado) letra
depressão 2 gustavo gn baixar
depressão 2019 pdf
depressão 2030
depressão 29
depressão 3
depressão 3 meses
depressão 300 milhões
depressão 32.2
depressão 33.3
depressão 37 anos
depressão 43
depressão 5 etapas
depressão 5 sinais
depressão 50 anos
depressão 53 anos
depressão 6 meses após o parto
depressão 7 minutoz
depressão 9 sintomas
depressão aos 65 anos
depressão aos 70 anos
depressão aos 80 anos
depressão apos 60 anos
depressão bebe 8 meses
depressão de 6 meses
depressão dsm 4
depressão e suícidio
depressão e suícidio no brasil
depressão fantastico 04 08
depressão grau 8
depressão hoje
depressão infantil 4 anos
depressão infantil 5 anos
depressão infantil 6 anos
depressão juju salimeni
depressão julgamento
depressão juvenil redação
depressão kardecismo
depressão karnal
depressão kenai
depressão kpop
depressão krishnamurti
depressão kurt cobain
depressão ligue
depressão morte
depressão o mal do século conclusão
depressão onde tratar
depressão onde vem
depressão ou tpm
depressão para a tcc
depressão para psicologo
depressão pos parto 6 meses
depressão pós parto 9 meses depois
depressão qual a cura
depressão qual o melhor tratamento
depressão quando acorda
depressão quando buscar ajuda
depressão quando começa
depressão quando não tratada
depressão quando os pensamentos negativos se tornam um ciclo vicioso
depressão quando pedir ajuda
depressão quem cuida
depressão quem descobriu
depressão quem pode ajudar
depressão setembro amarelo
depressão são francisco
depressão tipo de sintomas
depressão tipo melancólica
depressão tipo melancólica ou endógena
depressão tipo monopolar
depressão um desafio no atual cenário brasileiro
depressão universal
depressão versus transtorno bipolar
depressão versus tristeza
depressão weleda
depressão who
depressão wilson porte
depressão x nutrição
depressão x obesidade
depressão x redes sociais
depressão x tireoide
depressão x transtorno bipolar
depressão yahoo respostas
depressão yasmin
depressão zimerman
depressão zinco
depressão zona leste
diva depressão sao namorados
espingarda depressão 5.5
lipo 6 depressão
medo versus depressão
o que depressão bipolar
o que depressão crônica
o que depressão faz
o que depressão geografia
o que depressão maior
onde a depressão afeta
onde a depressão afeta o cerebro
onde tem depressão absoluta
para depressão remedios
para depressão tratamento
parecido com depressão
phq-9 depressão
por que a depressão sertaneja é do tipo relativa
por que depressao da sono
por que depressao nao tem cura
por que depressão
por que depressão e ansiedade
por que depressão emagrece
por que depressão sertaneja é do tipo relativa qual é o ponto de menor altitude dessa depressão
porque depressao existe
porque depressão da dor de cabeça
porque depressão engorda
porque depressão tira a fome
quais sao depressão
qual depressão na adolescencia
que são depressão
reportagem fantastico depressao 04 08 19
salmo para depressão 88
são gonçalo depressão
tristeza versus depressão
yasmin gabrielle depressao
é depressão ou tristeza
4d depressao
5 htp depressao
7mz depressão
9 depressão